공제급여종류


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요양급여
 
정의
 
학교안전사고로 인하여 피공제자가 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 의료기관에서 행한 치료에 소요된 비용에 대하여 피공제자 또는 그 보호자등에게 지급한다.
 
치료비의 지급범위
 
정의
 
국민건강보험에서 인정하는 급여 항목 중 본인부담금에 대하여는 지급한다.
 
국민건강보험에서 인정하지 않는 비급여 항목(전액 본인부담)은「공제급여지급기준」의 규정에 의하여 지급한다.
 
요양급여 비급여 항목 인정 내역 다운로드
 
지급제한
 
공제급여 지급제한 참조
Q. 보상금 지급기준의 전국 동일 여부?
Q. 의료법상 의료행위가 아닌 스포츠 재활치료비 지급
Q. 사고발생과 치료시기의 불일치
 
보상금지급기준의 전국 동일 여부
공제급여의 지급기준은 전국적으로 동일합니다. 다만, 요양급여와 보전비용의 경우 지역별로 의료비나 기타 비용 등에서 차이가 있을 수 있으므로 실제 지급하는 보상 금액은 약간씩 다를 수 있습니다.
 
의료법상 의료행위가 아닌 스포츠 재활치료비 지급
「공제급여지급기준」별표「요양급여의 범위 및 비용산정기준」7. 물리치료에서 국민건강보험 급여대상에 해당하는 물리치료는 다음 각 호의 요건을 모두 충족하는 경우 보건복지부 장관이 정한 물리치료 산정횟수제한에도 불구하고 이를 추가로 인정할 수 있습니다.
  진료상 반드시 필요하다는 의사의 소견서가 있는 경우
  의료기관에서 행하는 물리치료인 경우
  따라서 의료기관이 아닌 스포츠센터 등에서 행한 물리치료는 위 2호에 해당되지 않으므로 요양급여 지급대상이 아닙니다.
 
사고발생과 치료시기의 불일치
법 제44조제2항에서 공제가입자는 학교안전사고가 발생한 때에는 이를 지체 없이 공제회에 통지하여야 한다고 규정되어 있습니다. 현실적으로 학교현장에서 일어나고 있는 여러 형태의 학교안전사고가 정확하게 정리되고 지체 없이 통지 되는 데는 한계가 있다고 봅니다. 예를 들면 사고 당시에는 대수롭지 않던 것이 며칠 지난 뒤에 통증이 와서 병원을 찾게 되고, 그 때에 이르러서야 신고 되는 경우가 있을 수 있습니다. 이때 학교는 사고발생 통지서 작성 시 사고 통지가 지체된 이유를 소상히 기술하여야 하고, 공제회도 현장을 중심으로 증인의 증언, 정황 자료 등을 수집하고 조사하여 사실임이 확인될 경우는 통상의 사고에 준하여 처리하여도 무방하리라 봅니다.
 

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