충청북도학교안전공제회 상담 및 심리적 치료 지원 자문위원회 운영 규정 제정(안)

제정 2017. 3. 22.

제1조(목적) 이 규정은「학교안전사고 예방 및 보상에 관한 법률」(이하 “법률”이라 한다) 제10조의3 및 같은 법 시행령 제10조의4에 따라 학교안전사고로 피해를 입은 학생․교직원 및 교육활동참여자, 그 가족에 대하여 심리적 안정과 사회 적응을 위한 상담 및 심리적 치료 등의 필요한 지원을 제공하기 위하여 충청북도교육감(이하 “교육감”이라 한다)이 충청북도학교안전공제회(이하 “공제회”라 한다)에 설치한 상담 및 심리적 치료 지원 자문위원회(이하 “위원회”라 한다)의 세부적인 운영에 관하여 필요한 사항을 정함을 목적으로 한다.

제2조(용어의 정의) 이 규정에서 사용하는 용어의 정의는 다음 각 호와 같다.

1. “상담 및 심리적 치료의 지원 대상자”(이하 “지원 대상자”라 한다)라 함은 위원회의 심의를 거쳐 지원 대상자로 확정된 사람을 말한다.

2. “상담 및 심리적 치료 지원 대상자 신청”(이하 “지원 신청”이라 한다)이라 함은 지원 대상자 또는 그 보호자 등이 상담 및 심리적 치료 지원 또는 지원 기간의 연장을 신청하는 것을 말한다.

3. “상담 및 심리적 치료의 비용 청구”(이하 “비용 청구”라 한다)라 함은 지원 대상자 또는 그 보호자 등이 심리적 안정과 사회 적응을 위한 상담 및 심리적 치료 등에 필요한 비용을 청구하는 것을 말한다.

4. “보정”이라 함은 청구서의 기재사항 등 형식상의 착오사항을 보완․정정할 수 있는 경우 상당한 기간을 정하여 보완을 하도록 하는 것을 말한다.

5. “결정”이라 함은 위원회가 청구사건에 대하여 인용․각하․기각․보류를 정하는 것을 말한다.

6. “인용”이라 함은 위원회가 지원 대상자 신청사건에 대하여 지원 대상자로 정하거나 지원 기간 연장 신청사건에 대하여 지원 기간을 연장하는 결정을 내리는 것을 말한다.

7. “각하”라 함은 지원 신청이 법정 신청기간, 신청대상, 방식 등에 관하여 법령에 위반되어 보정할 수 없는 경우 심의를 거절하는 결정을 말한다.

8. “기각”이라 함은 심의․의결 결과 청구인의 청구가 이유가 없거나 적법하지 않다고 판단하여 무효를 선고하는 결정을 말한다.

제3조(위원회의 구성) ① 위원회는 위원장 1명을 포함하여 5명 이상 7명 이내의 위원으로 구성한다.

② 위원은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람 중에서 교육감이 위촉한다.

1. 정신건강의학과 전문의

2. 임상심리사

3. 상담전문가

4. 변호사

5. 전문상담교사로 5년 이상 재직 경력이 있는 사람

6. 고등학교 2학년 이하의 학생을 보호하고 있는 학부모

7. 그 밖에 상담 및 심리적 치료에 전문성이 있다고 인정되는 사람

③ 위원의 임기는 2년으로 하되 연임할 수 있다. 다만, 위원의 임기 중 결원으로 새로 위촉된 위원의 임기는 전임 위원 임기의 남은 기간으로 한다. 이 경우 잔여 임기가 6개월 미만일 경우 후임을 위촉하지 아니할 수 있다.

제4조(위원회의 기능) 위원회는 다음 각 호의 사항을 심의한다.

1. 상담 및 심리적 치료 지원 대상자 선정에 관한 사항

2. 상담 및 심리적 치료 담당 기관의 선정에 관한 사항

3. 상담 및 심리적 치료 지원 범위에 관한 사항

4. 상담 및 심리적 치료 지원 기간의 연장에 관한 사항

5. 그 밖에 위원회 세부 운영 규정 제정 등에 관한 사항

제5조(위원장의 직무) ① 위원장은 위원회를 대표하며, 회의를 주재한다.

② 위원장이 부득이한 사유로 직무를 수행할 수 없을 때에는 부위원장이 그 직무를 대행한다.

③ 위원장과 부위원장은 위원 중에서 호선한다.

제6조(회의) ① 위원장이 위원회의 회의를 소집하고자 할 때에는 회의개최 5일전까지 회의개최 일시․장소 및 안건을 위원에게 전자문서 또는 서면으로 통지하여야 한다.

② 위원회는 위원장을 포함한 재적위원 과반수의 출석으로 개회하고 출석위원 과반수의 찬성으로 의결한다.

③ 위원회는 위원장이 필요하다고 인정할 경우 서면으로 의결할 수 있다.

제7조(위원의 제척‧기피‧회피) ① 위원은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 당해 직무활동에서 제척한다.

1. 본인 또는 배우자의 직계존비속․형제자매가 당해 사안의 당사자이거나 특수 관계에 있는 경우

2. 본인이 당해 사안의 신청인과 친족관계에 있거나 있었던 경우

3. 위원 또는 위원이 속한 기관이 자문‧고문 또는 손해사정 등을 행하고 있는 사람과 이해관계가 있는 경우

② 위원의 위원회 활동과 관련하여 위원에게 공정성을 기대하기 어려운 경우 이해 당사자는 위원장에게 기피 신청을 할 수 있으며, 위원장이 위원회 의결을 거쳐 기피 여부를 결정한다.

③ 제2항에 따라 기피 신청을 하는 사람은 신청을 한 날부터 3일 이내에 기피 사유를 서면으로 제출하여야 한다.

④ 위원 본인이 제1항 또는 제2항에 해당하는 경우에는 위원장의 승인을 받아 스스로 그 사안에 대한 위원회 활동을 회피하여야 한다.

⑤ 제1항부터 제4항까지의 규정에 따라 위원회에 참여하지 못한 위원은 제6조 제2항에 따른 재적위원 수의 계산에서 제외한다.

제8조(간사와 서기 등) ① 위원회에 간사와 서기를 둔다.

② 간사와 서기는 공제회 이사장(이하 “이사장”이라 한다)이 사무처 직원 중에서 지정한다.

③ 간사는 이사장 및 위원장의 명을 받아 위원회의 사무를 처리하고 서기는 간사를 보좌한다.

④ 간사는 위원회에 출석하여 회의 안건을 설명하고 의견을 진술할 수 있다.

제9조(수당지급) 이사장은 위원회에 참여한 위원 등에 예산의 범위 내에서 수당 등을 지급할 수 있다.

제10조(회의록) ① 간사는 회의 경과를 적은 회의록을 작성하여야 한다.

② 제1항의 회의록은 위원장과 간사가 기명하고 날인 또는 서명하여야 한다.

③ 간사는 제1항 및 제2항에 따라 작성한 회의록을 위원회의 차기 회의에 보고하여야 한다.

제11조(지원 신청) ① 지원 신청을 하고자 하는 사람은 별지 제1호 서식에 따른 상담·심리 치료 지원(연장) 대상자 선정 신청서를 공제회에 제출하여야 한다.

② 지원 신청인이 학교안전사고를 당한 피공제자가 아닌 경우에는 학교안전사고를 당한 피공제자와의 관계를 적어야 한다.

③ 제2항의 경우에 지원 신청인이 정당한 권리자임을 입증하는 서류를 첨부하여야 한다.

④ 대리인이 지원 신청을 제기하는 때에는 대리인의 이름과 주소를 적고, 위임장을 첨부하여야 한다.

제12조(비용 청구) ① 비용 청구를 하고자 하는 사람은 별지 제2호 서식에 따른 상담‧심리 치료비용 청구서를 공제회에 제출하여야 한다.

② 비용 청구인이 학교안전사고를 당한 피공제자가 아닌 경우에는 학교안전사고를 당한 피공제자와의 관계를 적어야 한다.

③ 제2항의 경우에 비용 청구인이 정당한 권리자임을 입증하는 서류를 첨부하여야 한다.

④ 대리인이 비용 청구를 제기하는 때에는 대리인의 이름과 주소를 적고, 위임장을 첨부하여야 한다.

제13조(비용 지원 기간) 비용 지원 기간은 1년의 범위 내로 한정한다. 다만, 추가적인 치료 등을 위하여 기간 연장을 신청하는 경우에는 위원회의 심의를 거쳐 연장할 수 있다.

제14조(지원 신청 및 비용 청구 기간) ① 지원 신청은 학교안전사고로 인한 피해로 공제회에 공제급여를 청구한 날로부터 3년 이내에 제기하여야 한다.

② 비용 청구는 상담 및 심리적 치료 종료 후 6개월 이내에 공제회에 청구하여야 한다.

제15조(처리기간) ① 공제회는 지원(연장) 신청서를 받은 날부터 60일 이내에 위원회 심의를 거쳐 지원 신청에 대한 결정을 하여야 한다. 다만, 부득이한 사유로 그 기간 내에 결정을 할 수 없을 때에는 한 차례만 1개월의 범위 내에서 그 기간을 연장할 수 있다.

② 제1항에 따라 처리기간을 연장한 때에는 신청인에게 처리기간의 연장사유와 처리예정 기한을 지체 없이 통지하여야 하며, 문서로 송달할 경우에는 「우편법」에  따른 등기우편을 하여야 한다.

③ 처리기간의 마지막 날이 공휴일 또는 일요일인 때에는 그 다음날을 만료 일로 한다.

제16조(비용 청구인) ① 비용 청구인은 학교안전사고로 피해를 입은 학생․교직원 및 교육활동참여자, 그 가족으로 제11조에 따라 지원 대상자로 확정된 사람으로 하되 부득이한 사정이 있는 경우 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람이 청구인이 될 수 있다.

1. 지원 대상자 본인의 배우자

2. 지원 대상자 본인의 직계존비속

② 정당한 수급권자는 변호사 등 대리인에게 위임하여 청구할 수 있다.

제17조(지원 신청과 비용 청구의 피청구인) 법률 제10조의3 또는 같은 법 시행령 제10조의4에 따라 교육감이 피청구인이 된다. 다만, 상담 및 심리적 치료 지원에 관한 일체의 사무는 이사장으로 하여금 처리하도록 한다.

제18조(지원 신청 및 비용 청구 내용의 검토) 이사장은 신청(청구)사건에 대하여 신청인(청구인)의 주장 내용과 처리방안 등을 확인하기 위하여 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사항을 검토하여야 한다.

1. 공제회의 전달공문, 공제회의 의견과 입증자료, 청구 서류의 편철순서 확인

2. 결정에 이르기까지 필요한 서류보완 또는 질문․조사의 필요성 여부

3. 의학적 판단기준이 되는 진료기록부 등의 검토

4. 지원 신청인이 새로운 사실을 주장하는 경우 이에 대한 공제회의 의견 보충 여부

5. 지원 신청 및 비용 청구 기간의 초과 여부

6. 지원 대상자 범위의 본인 또는 가족에 해당 여부

제19조(지원 신청서 및 비용 청구서의 보정) 이사장은 신청(청구)서에 대하여 보정이 필요한 경우에는 보완에 필요한 상당한 기간을 정하여 지체 없이 별지 제3호 서식에 따라 보정을 요구하여야 한다. 다만, 보정할 내용이 경미한 경우에는 이를 직권으로 보정하되 그 사실을 신청인에게 통지하여야 한다.

제20조(전문 감정 등) ① 위원회는 지원 신청의 심리를 위하여 필요하다고 판단하는 경우에는 다음 각 호에 관하여 이사장에게 협조 요청할 수 있으며, 이 경우 이사장은 위원회의 요청에 협조하여야 한다.

1. 지원 신청인 또는 관계인을 지정장소에 출석하게 하여 질문하거나 의견을 진술하게 하는 것

2. 지원 신청인 또는 관계인에게 증거가 될 수 있는 문서, 그 밖의 물건을 제출하게 하는 것

3. 전문적인 지식이나 경험을 가진 제3자로 하여금 감정하게 하는 것

4. 학교장 및 요양기관 등에 대하여 필요한 자료의 제공을 요청하는 것

5. 지원 신청과 관계가 있는 사람에게 이사장이 정하는 의료기관에서 진찰을 받게 하는 것

6. 그 밖에 지원 신청 사건의 심리․결정을 위하여 조사가 필요하다고 인정하는 사항

② 지원 신청인이 증거조사를 신청하고자 할 때에는 별지 제4호 서식에 따른 증거조사신청서를 공제회에 제출하여야 한다.

③ 이사장은 제2항에 따른 증거조사신청서가 제출된 경우라도 이미 제출되어 있는 자료만으로 심리․결정이 가능하다고 판단될 때에는 증거조사를 하지 아니할 수 있다.

④ 이사장은 제1항에 따른 관계인으로부터 진술을 받을 때에는 별지 제5호 서식의 진술조서를 작성하여 첨부하여야 한다.

⑤ 제1항에 따른 증거조사를 하는 경우에는 위원회에 출석한 관계인과 감정을 행하는 사람에 대하여 예산의 범위 안에서 실제 소요된 경비를 지급할 수 있다.

⑥ 위원회가 제1항에 따른 사항을 공제회에 의뢰하여 조사를 하게 하는 경우에도 제4항 및 제5항의 규정을 준용한다.

제21조(절차의 병합 또는 분리) 이사장은 필요하다고 인정할 때에는 관련되는 지원 신청 사건을 병합하여 부의하거나, 병합된 지원 신청 사건을 분리하여 부의할 수 있다.

제22조(부의안의 제출) 이사장은 별지 제7호 서식에 따른 위원회 부의안을 신청 종류별로 사건 접수 순서에 따라 작성하여 회의개최 7일전까지 위원장에게 제출하여야 한다.

제23조(심리의 절차) ① 위원회는 다음 각 호의 사항을 우선하여 심리하여야 한다.

1. 당사자 적격 여부

2. 상담 및 심리적 치료 지원 대상 여부

3. 신청 기간의 초과 여부

② 위원회는 신청인의 주장, 학교안전사고에 대한 사실 확인과 법률관계 등을 참고하여 심리하여야 한다.

제24조(발언내용 등의 비공개) ① 위원회에서 위원이 발언한 내용 및 그 밖에 위원회의 심리․결정에 있어 공정성을 해할 우려가 있는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사항은 이를 공개하지 아니한다.

1. 위원회에서 위원이 발언한 내용 또는 발언한 내용이 기록된 문서

2. 심리 중에 있는 신청사건의 심리․결정에 참여할 위원의 명단

3. 그 밖에 공개될 경우 위원회의 심리․결정에 공정성을 해할 우려가 있다고 인정되는 사항으로 위원장이 정하는 사항

② 위원회 의결 결과는 결정서에 따라 확정․송부되기 전까지는 신청인에게 공개할 수 없다.

제25조(지원 신청 및 비용 청구의 취하) ① 신청(청구)인은 지원 대상자 또는 비용 청구에 대한 결정이 있을 때까지 각 신청(청구)을 취하할 수 있다.

② 신청(청구)인이 제1항에 따라 취하를 하고자하는 경우에는 별지 제6호 서식에 따른 취하서를 작성하여 공제회에 제출하여야 한다.

③ 신청(청구)서가 취하된 경우에는 그 사실을 위원회에 통지하여야 한다.

제26조(주문결정) ① 위원장은 지원 신청에 대해 사건별로 인용․각하․기각․보류 등의 결정이유와 의결결과를 선포한다.

② 지원 신청이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 그 신청을 각하한다.

1. 지원 신청이 운영규정 제14조에 따른 기간이 초과하여 제기된 경우

2. 지원 신청이 법령상의 방식을 위반하여 보정할 수 없는 경우

3. 지원 신청에 대해 두 차례 이상 보정을 요구하였음에도 보정하지 아니한 경우

4. 위원회 소관이 아닌 사항에 대하여 지원 신청이 제기된 경우

5. 이미 결정한 사건과 동일한 사안에 대하여 다시 이의 제기하는 내용으로 지원 신청을 한 경우

③ 지원 신청인이 정당한 사유를 기재한 별지 제8호 서식에 따른 연기신청서를 제출하였거나 위원회의 심의 결과 사실관계 등에 대하여 재검토가 필요하다고 인정할 때에는 보류할 수 있다.

제27조(결정서의 작성 방식) ① 위원회에 제기된 지원 신청에 대해서는 사건별로 별지 제9호 서식에 따른 결정서를 서면으로 작성하되 다음 각 호의 사항을 포함하여야 한다.

1. 사건번호 및 사건명

2. 신청(청구)인이나 대리인의 이름 및 주소

3. 피공제자의 소속, 이름 및 주소

4. 결정주문

5. 청구취지

6. 이유

7. 결정 연월일

② 위원장은 제1항에 따른 결정서에 서명 또는 날인하여야 한다.

제28조(결정서의 송달과 효력발생) ① 이사장은 위원회의 결정에 대하여 지체 없이 지원 신청인에게 결정서 정본을 송부하여야 한다.

② 결정서의 효력은 지원 신청인에게 제1항에 따른 송달이 있은 때에 발생한다.

③ 주소불명 등으로 결정서가 반송된 경우에는 당초 주소지를 관할하는 읍․면․동사무소에 확인하여 다시 송부하여야 하며, 주소․거소․기타 송달할 장소를 알 수 없는 경우에는 공시송달을 하여야 한다.

④ 제3항에 따른 공시송달은 그 사유 및 내용 등을 공제회 게시판에 게시하는 방법에 의한다.

⑤ 공시송달의 효력은 제4항에 따라 게시한 날로부터 2주일이 경과하면 발생한다.

⑥ 제1항에도 불구하고 결정서의 직접 수령을 희망하는 지원 신청인 또는 지원 신청인의 수령증을 지참한 사람에 대하여 결정서를 직접 지급할 수 있다. 이 경우 신분증을 확인한 후 결정서를 지급하여야 하며, 결정서를 지급한 때로부터 송달의 효력이 발생한다.

제29조(결정의 경정) ① 결정서가 제28조에 따라 당사자에게 송부된 후 당해 결정서의 내용에 오기, 누락 등의 경미한 사안은 이사장이 경정 통보하되, 심리결과의 번복 등 중대한 오류가 있는 경우에 위원회의 의결을 거쳐 경정결정을 할 수 있다.

② 이사장은 제1항에 따른 경정결정서를 지체 없이 당사자에게 송부하여야 한다.

제30조(자문일지의 작성) ① 이사장은 관계인으로부터 자문을 구한 경우에는 별지 제10호 서식에 따라 자문일지에 그 내용을 기록․유지하여야 한다.

② 제1항에 따른 자문을 구한 경우에는 자문일지를 근거로 자문수당을 지급할 수 있다.

부  칙

이 규정은 2017년 3월 22일부터 시행한다.

[별지 제1호 서식]
학교안전사고 피해 상담‧심리 치료[지원‧연장] 대상자 선정 신청서
(앞쪽)
「학교안전사고 예방 및 보상에 관한 법률」 제10조3 및 동법 시행령 제10조의4에 따라 다음과 같이 학교안전사고 피해에 대한 상담 및 심리적 치료의 지원(연장) 대상자 선정을 신청합니다. 년 월 일 충청북도학교안전공제회 이사장 귀하
신 청 인 (지원대상자)	성 명			(인)		생년월일
	주 소
	전화번호
	피공제자와의 관계
피공제자	성 명					생년월일
	주 소
	공제 가입	학교명(학년반)
		주 소
사고개요 및 신청사유	발생일시
	발생장소
	사고관련자 소속					성 명
	사고경위 및 선정 신청 사유			※ 상세한 내용은 별지에 작성할 수 있습니다.
구비서류	뒷면 참조
본인은 신청에 따른 지원․연장 절차에 관한 사항과 [별지 제11호 서식]의 개인정보 수집‧이용 및 제3자 제공 동의서에 대한 안내를 받고 이를 숙지하였음을 확인합니다.
신청인 (서명 또는 인)
대리인 (대리인이 신청하는 경우)		성명			지원대상자와의 관계
		주소
○ ○ 학 교 장 (직인)

(뒷쪽)
신청서 제출 시 참고사항
1. 신청서는 충청북도학교안전공제회에 제출하여야 합니다. 2. 신청인이 피공제자가 아닐 때 및 대리인에 의하여 신청을 할 때에는 신청할 권리가 있음을 증명하는 서류를 첨부하여야 합니다. (예 : 위임장 및 인감증명서) 3. 피공제자(학생)과 신청인(지원대상자)이 다른 경우 관계를 증명하는 서류를 첨부하여야 합니다. (예 : 주민등록등본, 가족관계증명서 등) 4. 신청서 기재 란의 지면이 부족하면 별지를 사용할 수 있습니다. 5. 위의 서류 외에도 학교안전사고 피해의 내용을 증명할 수 있는 서류ㆍ도면ㆍ사진 등을 첨부할 수 있습니다. 5. 상담 및 심리적 치료 지원(연장) 신청 시, 피해를 입증할 수 있는 증빙자료를 제출하지 않은 경우는 지원(연장) 심사에 대한 불이익을 받을 수 있습니다.
구 분				신청인 제출서류(각 1부)							비 고
지원신청				1. 학교안전사고 예방 및 보상에 관한 법률 시행령 제10조4 제4항 제2호에 따른 의료기관의 정신건강의학과 전문의 진단서(필수) 2. 국가자격 임상심리사(1급) 또는 임상심리전문가의 심리검사 결과서 ․ 상담기록(선택)
연장신청				1. 추가치료가 필요하다는 치료 담당 의사 또는 상담사의 소견서 및 치료 경과 기록(필수) 2. 상담사에게 치료받아 왔던 경우, 별도의 정신건강의학과 전문의 진단서 또는 소견서(필수)
※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
처리절차 (처리기한 : 60일 이내)
	신청서 작성 및 제출	→	접수		→	지원 ․ 연장 대상 심의 및 의결	→	지원 ․ 연장 대상 여부 확정	→	학교, 학부모 통보
	학교 학부모		학교안전 공제회			자문위원회		학교안전 공제회		학교안전 공제회

[별지 제2호 서식]
학교안전사고 피해자 상담‧심리 치료비용 청구서
(앞쪽)
「학교안전사고 예방 및 보상에 관한 법률」 제10조3 및 동법시행령 제10조의4에 따라, 다음과 같이 학교안전사고 피해에 대한 상담‧심리 치료비용을 청구합니다. 년 월 일 충청북도학교안전공제회 이사장 귀하
청 구 인 (지원대상자)	성 명	(인)	생년월일
주 소
전화번호
피공제자와의 관계
피공제자	성 명		생년월일
주 소
공제 가입	학교명(학년반)
주 소
지원대상자 선정 및 치료기간	대상자 선정일자
상담‧심리치료 기간	년 월 일 ~ 년 월 일( 개월 일)
수령계좌	은행명		계좌번호
예금주
구비서류	1. 치료비용 영수증(진료‧상담‧약제비 등 계산서 영수증) 등
본인은 신청에 따른 청구 절차에 관한 사항에 대한 안내를 받고 이를 숙지하였음을 확인합니다.
청구인 (서명 또는 인)
대리인 (대리인이 청구하는 경우)	성명		지원대상자와의 관계
주소

(뒷쪽)
청구서 제출 시 참고사항
1. 청구서는 충청북도학교안전공제회에 제출하여야 합니다. 2. 청구인이 피공제자가 아닐 때 및 대리인에 의하여 신청을 할 때에는 청구할 권리가 있음을 증명하는 서류를 첨부하여야 합니다. 3. 청구서 기재 란의 지면이 부족하면 별지를 사용할 수 있습니다.
구분			청구인 제출서류(각 1부)							비 고
비용청구			1. 상담 및 심리적 치료 비용 청구서 2. 치료 비용 영수증 (진료비‧약제비계산서영수증) 등 3. 그 밖에 치료를 증명할 수 있는 서류 등
※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
처리절차 (60일 이내)
	지원 ․ 연장 대상자 확정 통보	→	상담 및 심리적 치료기관 치료 진행 및 비용 청구		→	지원 ․ 연장대상자 여부 및 비용 적정성 심의		→	결정 통지 및 비용지급
	학교안전공제회		청구인			학교안전공제회 자문위원회			학교안전 공제회

[별지 제3호 서식]

보 정 요 구 서
① 사건번호
② 사 건 명
③ 신청(청구)인 성명		④ 피공제자
⑤ 보정할 사항
⑥ 보정이 필요한 이 유
⑦ 보정할 기간
⑧ 그 밖에 필요한 사 항
「학교안전사고 예방 및 보상에 관한 법률」시행령 제10조의 4 및「충청북도학교안전공제회 상담 및 심리적 치료 지원 자문위원회 운영규정」제19조에 따라 위와 같이 보정할 것을 요구합니다. 년 월 일 충청북도학교안전공제회 이사장 (인) 귀 하

[별지 제4호 서식]

증 거 조 사 신 청 서
신청인	① 성 명		② 생년월일
	③ 주 소				(전화번호)
④ 사건번호
⑤ 사 건 명
⑥ 신청의 취지 및 이유		※ 별지 작성도 가능합니다
⑦ 증거조사 신청사항
「학교안전사고 예방 및 보상에 관한 법률」시행령 제10조의 4 및「충청북도학교안전공제회 상담 및 심리적 치료 지원 자문위원회 운영규정」제20조에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 날인)
충청북도학교안전공제회 이사장 귀하
							수수료
							없 음
첨부서류 : 없음

[별지 제5호 서식]

진 술 조 서
① 사 건 번 호
② 사 건 명
진술인	③ 성 명			④ 생년월일
	⑤ 주 소				⑥ 전화번호
	⑦ 소 속				⑧ 직명(직종)
위 사람은 상담 및 심리적 치료 지원 신청 사건에 관하여 년 월 일 자문위원회에서 다음과 같이 임의로 문답하다.
(문답내용 : 별첨참조)
위의 진술을 열람하고(조사자가 읽어 드린 내용을 듣고) 진술한대로 오기나 증감․변경할 것이 없음을 확인하여 간인한 후 서명(또는 날인)합니다. 진술자 (서명 또는 날인) 년 월 일 조사자 : 충청북도학교안전공제회 (서명 또는 날인)

[별지 제6호 서식]

상담 및 심리적 치료 지원 신청·비용 청구 취하서
신청인 (청구인)	① 성 명		② 생년월일
	③ 주 소				④ 피공제자와의 관계
⑤ 피공제자 성명				⑥ 생년월일
⑦ 사건번호
⑧ 사 건 명
⑨ 취하내용 및 이유
위와 같이 지원(연기) 신청·비용 청구에 대해 취하하고자 신청합니다. 년 월 일 신청인 성명 (서명 또는 날인) 전 화 번 호 충청북도학교안전공제회 이사장 귀하
첨부서류 : 없음								수수료
								없음

[별지 제7호 서식]

심사청구 심사(안)

사건번호	20 -	제출일시 : 년 월 일 제 출 자 : 충청북도학교안전공제회 이사장

1. 사건명 :

2. 신청인

가. 성    명 :

나. 주    소 :

다. 관    계 :

※ 피공제자

○ 성    명 :

○ 생년월일 :

○ 소    속 :

3. 피청구인 :

4. 사실관계

가. 사고 경위

나. 처리 경과

5. 지원(연장) 시청의 취지 및 이유(요지)

가. 청구취지

나. 청구이유

[별지 제7호 서식 다음장 2-1]

7. 피청구인의 주장

8. 주요쟁점

9. 증거자료의 주요내용

10. 관계법령

※증거자료

□ 신청인의 증거자료

○ 신청인 제출서류

○ 신청인의 증거자료

□ 피청구인의 증거자료

○ 피청구인 제출서류

○ 피청구인의 증거자료

[별지 제8호 서식]

지원(연기) 신청 심사 연기신청서
① 사건번호
② 사 건 명
③ 신 청 인			④ 피공제자
연기신청인
⑤ 성 명		⑥ 생년월일
⑦ 주 소	(전화번호)
⑧ 연기이유
「학교안전사고 예방 및 보상에 관한 법률」시행령 제10조의 4 및「충청북도학교안전공제회 상담 및 심리적 치료 지원 자문위원회 운영규정」제26조에 따라 위와 같이 연기할 것을 요구합니다. 년 월 일 연기신청인 성명 (서명 또는 날인) 충청북도학교안전공제회 이사장 귀하

[별지 제9호 서식]

상담 및 심리적 치료 지원 자문위원회

결            정            서

사건번호 :

사 건 명 :

신 청 인

성  명 :

주  소 :

위 대리인 :

피공제자

소  속 :

성  명 :

주  소 :

주      문

[별지 제9호 서식 다음장 2-1]

청구취지

이      유

년     월     일

상담 및 심리적 치료 지원 자문위원회 위원장  (인)

[별지 제9호 서식 다음장 2-2]

이는 정본입니다.

20  .     .    .

충청북도학교안전공제회 이사장

[별지 제10호 서식]

자 문 일 지
① 사건번호		② 사 건 명
③ 자문위원	소 속 : 성 명 :
④ 자문일시	20 . . . 시 분 ~ 시 분
⑤ 자문의뢰사항
⑥ 자 문 내 용
비 고

[별지 제11호 서식]

개인정보 수집ㆍ이용 및 제3자 제공 동의서

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나. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적 : 공제회에서 시행하는 공제급여 지급 심사업무(의료자문 , 법률자문 등) 처리

다. 개인정보의 수집ㆍ이용 항목 :

- 개인정보 등(성명, 국적, 주민등록번호(외국인등록번호), 연락처, 주소, 전자메일주소 등)

- 기왕 진료내역(건강보험공단에서 발급한 과거 진료내역, 학교건강기록부, 보건일지 등)

- 공제급여 청구건 관련 의료기록(의사소견서, (장해)진단서, 진료기록지, 검사기록지,    영상진단자료(X-Ray, CT, MRI 등) 등)

※ 의료기관 및 근로복지공단 소속병원 장해 재진단 결과 포함

라. 개인정보의 보유 및 이용기간 : 공제급여 지급심사 업무를 계속하는 동안

2. 본인은 위 1∼2호에 대해 동의를 거부할 수 있다는 안내를 받았으며 □ , 본인의 동의가 없을 때에는 공제회가 시행하는 심사에서 소명자료 불충분으로 인한 기각 결정 등 불이익에 대한 안내를 받았습니다 □.

본인은 본 동의서의 내용과 개인정보 수집ㆍ처리 및 제3자 제공에 관한 본인의 권리에

대하여 이해하고 서명합니다.

20   년    월    일

청구인                (인)

충청북도학교안전공제회  이사장 귀하