학교안전공제 심 사 청 구 서									처리기간
									60일
청구인	① 성 명			② 생년월일				③피공제자와의 관계
	④ 주 소	(전화번호)
대리인	⑤ 성 명			⑥ 생년월일				⑦피공제자와의 관계
	⑧ 주 소	(전화번호)
피공제자	⑨ 성 명				⑩ 생년월일
	⑪ 주 소
	⑫소속학교명 (학년 반)	학교(원) 학년 반
	⑬소속학교 소재지
⑭공제급여의 결정내용
⑮심사청구의 취지 및 이유			(별지 기재와 같음)
「학교안전사고 예방 및 보상에 관한 법률」제57조 및 같은 법 시행령 제25조의 규정에 의하여 위와 같이 심사를 청구합니다. 년 월 일 청구인(대리인) (서명 또는 날인) 충청북도학교안전공제보상심사위원회 위원장 귀하
												수수료
												없 음
첨부서류 1. 청구의 취지 및 이유 1부. 2. 위임장 및 인감증명서(대리인인 경우에 한 합니다) 1통

[별지 제1호서식 뒷면]

1. ①～④ 청구인의 성명, 생년월일, 주소 및 피공제자와의 관계를 기재합니다.

2. ⑤～⑧ 대리인을 통하여 청구하는 경우 대리인의 “1항”관련내용을 기재합니다.

◦ 청구인의 배우자(사실혼 관계 포함), 직계 존․비속 또는 형제자매

◦ 변호사 기타 다른 법령의 규정에 의하여 청구를 할 수 있는 자

3. ⑨～⑬ 학교안전사고로 피해를 입은 피공제자에 대한 인적사항과 소속학교명, 소재지를 기재합니다.

4. ⑭ 공제급여 결정내용은 학교안전공제회에서 결정한 내용을 기재합니다.

5. ⑮  “심사청구 취지 및 이유”는 다음 『예시』의 내용을 참고하여 별도로 작성․첨부합니다.

<예시>

☞ 청구인 : 성명             (생년월일                     )

주소

청구인은 충청북도학교안전공제회에서 20 . . 자로 ○○급여(요양급여, 장해급여, 간병급여, 유족급여, 장의비, 비용의 보전 중 택일) ○○○원 지급결정을 받았습니다. 청구인은 이에 불복하여 다음과 같이 심사를 청구합니다.

청구취지

○○급여 ○○○원을 지급한다는 결정을 구합니다.

이   유

청구인은 20 . . 발생한 학교안전사고로 인하여 (언제, 어디서, 무엇을 하다가, 어디에) 상해를 입었습니다.

청구인은 ○○급여 ○○○원의 지급을 청구하였음에도 공제회는 ○○○원의 지급을 결정하였습니다. 이에 청구인이 공제회가 결정한○○급여 ○○○원 지급결정이 다음과 같은 사유로 부당하다고 생각되므로 요양급여 ○○○원을 지급한다는 결정을 구하는 바입니다.

(이유와 사실관계, 의학적인 인과관계가 있음을 객관적으로 기재하고 필요한 근거자료를 제시)

20  .  .    청구인 ○○○