동 의 서

❍ 작성자(법정대리인[보호자]) (이름)

(생년월일)

❍ 본인은 (            )의 법정대리인(부 , 모)으로

「학교안전사고 예방 및 보상에 관한 법률」에 따른 공제급여 청구

권한을 (            )에게 위임하며 공제급여를 직접 수령하는

것에 동의합니다.

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법정대리인[보호자]                   (서명 또는 인)

※ 붙임 : 피공제자(학생) 기준의 주민등록표등본(또는 가족관계증명서)

충청북도학교안전공제회 귀중