[붙임 1]

요양 중 간병료, 부대경비

소     견     서 (의료기관 작성용)

성  명

주민등록번호

사고발생일

.  .  .

상병명

구분	진단명	상병코드(KCD)		구분	진단명	상병코드(KCD)
주상병				부상병
부상병				부상병
부상병				파생상병

입원 기간

년   월   일       ～        년   월   일

(         )일간

간병확인

간병

범위

〔  〕1. 두 손의 손가락을 모두 잃거나 사용하지 못하게 되어 혼자 힘으로 식사를 할 수 없는 사람

〔  〕2. 두 눈의 실명 등으로 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람

〔  〕3. 뇌의 손상으로 정신이 혼미하거나 착란을 일으켜 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람

〔  〕4. 신경계통 또는 정신의 장해로 의사소통을 할 수 없는 등 치료에 뚜렷한 지장이 있는 사람

〔  〕5. 신체 표면 면적의 35퍼센트 이상에 걸친 화상을 입어 수시로 적절한 조치를 할 필요가 있는 사람

〔  〕6. 골절로 인한 견인장치 또는 석고붕대 등을 하여 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람

〔  〕7. 하반신 마비 등으로 배뇨ㆍ배변을 제대로 하지 못하거나 욕창 방지를 위하여 수시로 체위를 변경시킬 필요가 있는 사람

〔  〕8. 질병으로 신체가 몹시 허약하여 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람

〔  〕9. 수술 등으로 일정 기간 거동이 제한되어 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람

〔  〕10. 그 밖에 부상ㆍ질병 상태가 제1호부터 제9호까지의 규정에 준하는 사람

간병

등급

〔   〕 1등급   〔   〕 2등급   〔   〕 3등급

간병

필요

정도

소견

※ 보행, 일상생활 가능 여부 등 간병이 필요한 정도 및 상태를 구체적으로 작성

간병

기간

.      .      .      ∼           .      .      . (        일간)

* 단, 회복실, 중환자실 사용기간이나 완화의료(호스피스) 또는 간호간병통합서비스 이용기간은 제외됨

회복실 또는 중환자실 사용 여부

〔 〕무 〔 〕유 (사용기간:         ∼             )

완화의료(호스피스)서비스 또는

간호간병통합서비스 이용 여부

〔 〕무 〔 〕유 (이용기간:         ∼             )

위에 기재한 내용이 사실임을 확인합니다.

년     월     일

의료기관 주소:

전화번호:

의료기관명 :                         (서명 또는 인)

의사면허번호:               호

전문과목:               (전문의:           호)

성    명:                 (서명 또는 인)