분실확인서

분실자	학교			성명				학년/반
분실 일자					분실 추정 시간
분실 장소
분실품	품명						수량
분실 경위
확인 경위
기타사항

* 안경, 시계, 스마트워치, 휴대폰에 한하여 분실 또는 망실 및 도난 보장 확대되었습니다.

* 30일 이내 수리한 경우 최대 500,000원 보장 금액이 적용됩니다. (심사 후 보장 금액 추후 결정)

* 분실 경위와 확인 경위를 육하원칙에 맞게 구체적으로 작성해주시길 바랍니다.

상기 본인은 ______________ 사유로  __________ 분실하였기에, 분실 확인서를 제출합니다.

학생 서명:           (인)

2025 .    .    .

지도교사 서명:          (인)

충청북도학교안전공제회 귀중