갈등조정 서비스 신청서
접수번호			접수일자				처리기간
신청인	학교명(소속)			성명 (서명 또는 인)
	생년월일			전화번호
	주소
	피공제자와의 관계	본인 본인 외		※ 청구인이 피공제자 본인이 아닌 경우 별도 위임장 제출
피공제자 *대리인이 청구하는 경우만 작성	학교명(소속)			성명
	생년월일			전화번호
	주소
개인정보 수집·이용 동의서	갈등조정 서비스 신청서에 작성한 신청인 본인의 개인정보의 수집 ․ 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
사고 개요	발생일시
	발생장소
	사고관련자 소속				성명
	사고경위 및 내용(6하 원칙에 따라 상세히 기재) ※별지 첨부 가능
신청내용	서비스 지원 희망일 ( )
위와 같이 갈등조정 서비스를 신청합니다.
년 월 일
신청인								(서명 또는 인)
충청북도학교안전공제회 이사장 귀하

□  갈등 조정 서비스 체크리스트

◦ 갈등 조정 서비스 대상에 해당되는지 반드시 확인 후 신청 부탁드립니다.

교원보호공제 갈등 조정 서비스 체크리스트
1	당사자가 교원(강사) 인가?	□ 예 □ 아니오
2	교육활동 중 발생했는가?	□ 예 □ 아니오
3	상대방이 학생·보호자·민원인(외부인 포함)인가? * 해당하는 번호에 체크하십시오.	□ 예 □ 아니오 (①학생 ②보호자 ③민원인)
4	현재 소송(민·형사) 제기 전 단계인가?	□ 예 □ 아니오
5	합의·조정으로 갈등 해소 가능성이 있다고 보이는가? (사과·금전합의·행동중지 각서 등)	□ 예 □ 아니오

※ 1~5 모두 “예”이면 공제회 갈등 조정 서비스 신청