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교원보호공제 서식

차    례

[서식 1]	교원보호공제사업 사고통보서		1
[서식 2]	교원보호공제 공제금 청구서		2
[서식 3]	개인정보 제공·활용 동의서		4
[서식 4]	반환각서		5
[서식 5]	상해치료비 중복 지급 확인서		6
[서식 6]	위협 대처 보호 서비스 신청서		7
[서식 7]	교원보호공제(위협대처 보호 서비스) 학교장 확인서		8
[서식 8]	갈등조정 서비스 신청서		9
[서식 9]	손해배상 확인서		10
[서식10]	갈등조정 합의문(약속이행문)		11
[서식11]	위임장		12

【서식1】	교원보호공제사업 사고통보서

충청북도교육청 교원보호공제사업 사고통보서
기관(학교)명		기관주소
성명(생년월일) (보상대상자)	(예시)○○○(1985 7.15.)	연락처 (휴대폰)
사건 일시	년 월 일 시	사건 장소
사건 개요 (개조식 작성) 사고이후의 조치사항 등 제3자가 알 수 있도록 상세히 기재바랍니다.	육하원칙에 따라 사고경위를 작성
소송현황	관할법원, 사건번호, 소송대상, 소송제기사유 등
기타사항	기타 기재사항이 있을 경우 기재
사고자의 사고사실이 위 내용과 틀림없음을 아래 서명·날인함으로써 확인합니다. 20 년 월 일 작성자: (인)

★ 공문 수신처: 충청북도학교안전공제회와 교육활동보호센터

【서식2】	교원보호공제 공제금 청구서

교원보호공제 공제금 청구서 (배상책임 담보, 소송비용 지원, 상해치료비·심리상담 및 조언 지원, 재산상피해)
접수번호		접수일자	처리기간
청구인	소속(학교명)	성명 (서명 또는 인)
생년월일	전화번호
주소
피공제자와의 관계	본인 본인 외	※청구인이 피공제자 본인이 아닌 경우 별도 위임장 제출
피공제자 *대리인이 청구하는 경우만 작성	소속(학교명)	성명
생년월일	전화번호
주소
피해자 *배상책임 청구하는 경우에만 작성	소속(학교명)	성명
생년월일	전화번호
주소
사고 개요	발생일시
발생장소
사고관련자 소속	성명
사고경위 및 내용(6하 원칙에 따라 상세히 기재, ※별지 첨부 가능)
청구액	배상책임 담보 □	원
소송비용 지원 □	원
상해치료비 □	원
심리상담 및 조언 □	회 / 원
재산상 피해 □	원
	사고관련자 확인사항 특수교육대상자 여부 □해당 □미해당
은행명	예금주	계좌번호
본 사고와 동일한 사유로 민법 또는 기타 법령에 따라 보상 또는 배상 받은 내역	수령일자	수령금액	보상 또는 배상내역(수령근거)
첨부서류	1. 합의서 2. 판결문(또는 결정문) 3. 영수증 4. 기타
다음과 같이 교원보호공제 공제금을 청구합니다.
년 월 일
청구인	(서명 또는 인)
충청북도학교안전공제회 이사장 귀하

(뒤쪽)
첨부서류	아래참조		수수료 없음
청구서 제출 시 참고사항
1. 청구서(분쟁조정서비스 제외)는 학교안전공제회에 제출하여야 합니다. 2. 청구인이 피공제자가 아닐 때에는 청구할 권리가 있음을 증명하는 서류(위임장, 가족관계증명서 등)를 첨부하여야 합니다. 3. 대리인에 의하여 신청을 할 때에는 대리인에게 청구행위를 위임하여야 합니다. 4. 청구시 기재란의 지면이 부족하면 별지를 사용할 수 있습니다. 5. 위의 서류 외에도 사고피해의 내용을 증명할 수 있는 서류ㆍ도면ㆍ사진 등을 첨부할 수 있습니다. 6. 공제회는 심사가 필요한 경우 아래 각 호의 서류 외에 별도의 서류를 요청할 수 있습니다.
구 분		청구인 제출서류(각 1부)		비 고
기본 공통서류		1. 교원보호공제 공제금 청구서 2. 개인정보 제공·활용 동의서 3. 피공제자 통장 사본 4. 반환 각서 5. 기타 공제회 요청서류(별도 안내 드림)
교육활동 배상책임		1. 피해자 손해 입증자료 : 진료비 영수증, 진단서, 판결문(소송 판결 시) 등 2. 공제회가 공제금의 지급심사를 위해 요구하는 그 밖의 서류
소송비용 지원		1. 교권보호위원회 심의(조정)결과 통보서(교권침해 사안에 해당하는 경우) 2. 변호사 선임계약서 등 3. 지출증빙서류 4. 소장 등 소송자료 일체
상해치료비		1. 진료비 계산서·영수증(일반 카드 영수증 아님) 2. 진료비세부산정내역서 3. 약제비계산서영수증 등 지출 증빙 서류 4. 상해치료비 중복 지급 확인서
심리상담 및 조언비용		1. 심리상담 비용 납부 확인서, 카드결재영수증 등 지출 증빙 서류 2. 교권보호위원회 심의(조정)결과 통보서
재산상 피해 비용 지원		1. 재산 피해 입증자료 : 구매 영수증, 수리비 견적서 등 공제회가 요청하는 자료

【서식3】	개인정보 제공·활용 동의서

개인정보 제공·활용 동의서

■ 대상자 정보

소속(학교명)	직위(급)	성 명	생년월일(6자리)

■ 개인정보 처리 사항

「개인정보 보호법」제15조(개인정보의 수집·이용), 제17조(개인정보의 제공), 제23조(민감정보의 처리 제한), 제24조(고유식별정보의 처리 제한)에 따라 개인정보 수집 및 이용 등에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 공제금의 심사 및 지급(서비스 포함)에 필요한 지원이 제한될 수 있습니다.

1. (개인정보의 수집·이용 목적) 교원보호공제 공제금 심사 및 지급(서비스 제공 포함)

2. (수집하려는 개인정보의 항목) 신청서 및 제출서류에 포함된 모든 개인정보항목(성명, 성별, 주민등록번호(생년월일), 주소, 연락처, 계좌정, 사고경위 및 내용 등)

3. (개인정보의 보유 및 이용 기간) 「교원지위법」제15조(교육활동 침해행위에 대한 조치)가 이루어진 학년도 포함 10년이 경과한 이후 파기하며, 목적 이외의 용도로는 활용하거나 보유하지 않음

4. (타 기관 정보 공유) 피해 교원의 보호조치를 위하여 타 기관과 개인정보를 공유하거나 보유 및 이용할 수 있음

□  개인정보 제공에 동의합니다.  /  □  개인정보 제공에 동의하지 않습니다.

(위 네모칸에 확인(√) 바랍니다)

상기 본인은  개인정보 제공 내용을 확인하였습니다.

년     월     일

성 명 :               (서명)

【서식4】	반환각서

반  환  각  서

피  공  제  자:

생  년  월  일:

주          소:

연    락    처:

상기 본인은 교원보호공제와 관련하여 약관에서 정한 ‘보상하지 아니하는 손해(고의 또는 중대한 과실 포함)’에 해당함에도 충청북도학교안전공제회로부터 지원금을 받은 경우 지원받은 금액 전부를 충청북도학교안전공제회가 최고하는 날까지 지정계좌로 반환할 것이며, 기한 내에 반환하지 않을 경우 이에 따른 법적인 절차를 감수하겠습니다.

20   .    .     .

위   본인             (서명)

충청북도학교안전공제회  이사장    귀하

【서식5】	상해치료비 중복 지급 확인서(특수교사)

상해치료비 중복 지급 확인서

1. 신청자

직	성명	생년월일	연락처
교사	○○○	00.00.00.	000-000-0000

2. 중복 청구(지급) 확인

공무원 재해보상법	지급받음 □ 지급받지 않음□
산업재해보상보험법	지급받음 □ 지급받지 않음□
기타 보험으로 보상	지급받음 □ 지급받지 않음□
도교육청 교육활동보호센터 상해치료비	지급받음 □ 지급받지 않음□

본인은 상해치료비와 관련하여 타 기관 또는 보험으로부터 중복지급을 받은 사실이 없음을 확인하며, 추후 허위 사실이 확인될 경우 이에 따른 모든 책임을 부담할 것을 서약합니다.

20   .    .     .

신청인              (서명)

충청북도학교안전공제회이사장 귀하

【서식6】	위협 대처 보호 서비스 신청서

위협 대처 보호 서비스 신청서
접수번호			접수일자				처리기간
신청인	학교명(소속)			성명 (서명 또는 인)
	생년월일			전화번호
	주소
	피공제자와의 관계	본인 본인 외		※ 청구인이 피공제자 본인이 아닌 경우 별도 위임장 제출
피공제자 *대리인이 청구하는 경우만 작성	학교명(소속)			성명
	생년월일			전화번호
	주소
개인정보 수집·이용 동의서	위협 대처 보호 서비스 신청서에 작성한 신청인 본인의 개인정보의 수집·이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
사고 개요	발생일시
	발생장소
	사고관련자 소속				성명
	사고경위 및 내용(6하 원칙에 따라 상세히 기재) ※별지 첨부 가능
신청내용	교권보호위원회결정여부(예, 아니오)					서비스 지원 희망 기간 ( ~ )
	중대사안 해당 여부(예, 아니오)					신청사유:
위와 같이 교원보호공제 위협 대처 보호 서비스를 신청합니다.
년 월 일
신청인								(서명 또는 인)
충청북도학교안전공제회 이사장 귀하

【서식7】	교원보호공제(위협대처 보호 서비스)학교장 확인서

교원보호공제(위협대처 보호 서비스)학교장 확인서

□ 피해교원 인적사항

성명		생년월일
대상여부	□ 교원(기간제 포함) □ 재직중 ( 해당여부 확인 후 체크∨ )

□ 사고 현황

사고일시	20 년 월 일 요일 시 분
사고장소			사고원인
원인제공자 (침해자)	성 명		연락처
사고개요	(육하원칙에 따라 기재)

□ 교육활동 침해행위 해당사항 (해당사항 체크∨ 후 사유기재 필수)

교육활동 침해행위	□ 해당 □ 미해당
교권보호 위원회 개최여부	□ 개최(교육활동 침해행위 인정 여부: □ 인정 □ 불인정) - 불인정시 사유:
	□ 미개최 - 사유:

※ 지역교권보호위원회를 개최하여 교원이 교육활동 침해행위를 인정받은 경우 학교장 의견서 제출 불필요

□ 기타사항

(교원보호공제 위협대처 경호서비스지원이 필요한 사유, 기타 특이사항 등을 기재하여 주시기   바랍니다.)

상기 내용은 사실과 같으며, 위 교원을 교원보호공제 위협대처 보호 서비스 지원 대상자로 확인합니다.

20  .   .   .

○○학교장 성명 ○○○ [인]

충청북도학교안전공제회 이사장 귀하

【서식8】	갈등조정 서비스 신청서

갈등조정 서비스 신청서
접수번호			접수일자				처리기간
신청인	학교명(소속)			성명 (서명 또는 인)
	생년월일			전화번호
	주소
	피공제자와의 관계	본인 본인 외		※ 청구인이 피공제자 본인이 아닌 경우 별도 위임장 제출
피공제자 *대리인이 청구하는 경우만 작성	학교명(소속)			성명
	생년월일			전화번호
	주소
개인정보 수집·이용 동의서	갈등조정 서비스 신청서에 작성한 신청인 본인의 개인정보의 수집 ․ 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
사고 개요	발생일시
	발생장소
	사고관련자 소속				성명
	사고경위 및 내용(6하 원칙에 따라 상세히 기재) ※별지 첨부 가능
신청내용	서비스 지원 희망일 ( )
위와 같이 갈등조정 서비스를 신청합니다.
년 월 일
신청인								(서명 또는 인)
충청북도학교안전공제회 이사장 귀하

【서식9】	손해배상 확인서

손해배상 확인서
사고개요	발생일시						발생장소
피공제자
피해자	학 교 명						학년, 반
	성 명						생년월일
청구인	성 명						생년월일
	주 소
	전화번호						피해자와의 관계
청구액	금 액
계좌정보	은 행 명			계좌번호					예금주
손해배상 산정내역 및 조정내용	구분		금액				비고
	①기왕치료비		원				-
	②간 병 비		원				부모의 적극적인 보호가 필요한 기간 3주
	③위 자 료		원				본인, 부모 2명
	④과 실 상 계		0%				-
	⑤손 익 상 계		원				공제제도로 지급
	⑥조 정 비 율		0%				소송 전 합의에 의한 조정 상계
	합계		원				① + ② + ③ - ④ - ⑤ - ⑥
	피해자(청구인)는 본 사안에 대하여 피공제자와 학교 측을 상대로 민·형사상의 소송이나 이의를 제기하지 않을 것을 확약하고, 위 지급받는 금액이 「학교안전사고 예방 및 보상에 관한 법률」제45조 제2항에 해당되어 공제급여 지급이 제한됨을 확인합니다.
년 월 일
					(서명 또는 인)
충청북도학교안전공제회이사장 귀하

【서식10】	갈등조정 합의문(약속이행문)

갈등조정 합의문(약속이행문)
학교명		중재 사안번호
일시		장소
우리는 갈등조정서비스를 통하여 다음과 같은 내용에 합의하였습니다. 1. 인정 및 사과 2. 재발 방지 3. 관계 설정 4. (선택) 피해 보상(책임 변상) ※ 본 이행문의 내용을 년 월 일까지 모두 이행할 것을 약속 합니다.
(당사자) (서명) (당사자) (서명)			(당사자) (서명) (당사자) (서명)
충청북도학교안전공제회 이사장 귀하

【서식11】	위임장

위 임 장
위임인 (피공제자)	성 명		생년월일	년 월 일
	주 소
	전 화
수임인	성 명		생년월일
	주 소
	위임인 (관계)
상기 위임인은 수임인에게 아래의 위임사항을 위임합니다.
위임사항
20 년 월 일 위임인 (인) 충청북도학교안전공제회이사장 귀하