요양급여는 피공제자가 의료기관에 수납한 비용 중「국민건강보험법」제44조에 따라 피공제자 또는 그 보호자등이 부담한 금액을 지급합니다. 즉, 국민건강보험이 적용된 치료 항목이 요양급여 대상이며 국민건강보험이 적용되지 않는 비급여 항목은 학교안전법」시행규칙 제2조의2 별표【요양급여의 세부지급기준】에 규정된 일부 항목이 지급됩니다. 따라서 교통비용, 식사 비용 등은 대상이 아닙니다.  

기숙사에서 생활하는 시간도 '학교안전사고 예방 및 보상에 관한 법률'에서 규정한 교육활동 시간에 포함이 됩니다.

(다만, 해당여부는 통보된 사고내용에 따라 개별  심사하게 됩니다.) 

상해진단서 발급 비용은 지급하지 않습니다.

하지만 학교폭력 피해 치료비 등의 청구액이 50만원 이상인 경우 해당 의료기관에서 고시한 일반진단서 비용에 준하여 지급 가능합니다. 

사고통지서 작성 시 작성 항목 중 '지도교사'와 '작성자'는 특별히 규정된 사항은 없으므로 학교 내부 실정에 맞게 작성하시면 됩니다.

○ 간병료

    - 의료기관에 입원하여 요양 중인 경우로서

    - 부상·질병 상태가 의학적으로 다른 사람의 간병이 필요하다고 인정되는 경우로서 간병이 필요한 정도(간병 필요등급)에 해당할 경우

○ 부대경비

    - 간병료 지급대상에 해당할 경우로서

    - 가족*이 간병을 실시할 경우

       * 피공제자의 친권자·후견인 그 밖에 피공제자를 부양할 법률상의 의무가 있는 사람(학교안전법 시행령 제18조의2제4항)

○ 간병을 할 수 있는 사람(전문간병인, 가족간병인, 기타간병인)

    ※ 피공제자의 가족이 전문간병인의 자격을 갖춘 경우에는 전문간병인 간병료로 지급

○ 간병료 지급 제외 대상

    - 중환자실, 회복실, 폐쇄병동, 완화의료(호스피스)서비스, 간호간병통합서비스 병동 입원 기간은 간병기간에서 제외

    - 다른 법령 등에 따라 간병료를 보상(배상) 받은 경우 중복 보상 불가

      ※ 간병료 지급 시, 다른 법령 등에 의한 급여를 뺀 차액분만 지급 

○ (간병료) 산재보험법 시행규칙 제13조제1항에 따른 고용노동부 장관 고시를 준용 

※ 기타 궁금한 사항은 공제회로 연락주시기 바랍니다(043.252.7109 내선 1번). 감사합니다.  

네, 본인부담상한제 적용을 받습니다.

공제회에 청구된 금액 중 급여 일부 본인부담금이 상한액 초과되어 국민건강보험공단에서 부담하는 금액은 공제회에서 중복으로 지급되지 않습니다.

※ 본인부담상한제란? 과도한 의료비로 인한 경제적 부담을 덜어주기 위해 연간(1월1일～12월31일) 본인일부부담금(비급여, 선별급여 등 제외)의 총액이 개인별 상한금액을 초과하는경우 그 초과금액을 건강보험공단이 부담하는 제도로 치료비를 지급한 연도의 다음 연도 8월말 경 건강보험공단으로터-환불액이 있는 경우-개별 통보 받음

- 진료비계산서 영수증 상 급여 항목의 일부 본인부담금 한하여 지급하는 것이 원칙이므로 퍼센트로 나타낼 수 없습니다. 다만 비급여 항목 중 일부에 대해서 지급하고 있으며, 비급여 항목이 많은 관계로 일일이 열거할 수는 없지만 대표적으로 무통주사, 자기공명영상촬영, 초음파진단료,보조기(금액 한도 있음) 등은 인정하고 있습니다(학교폭력치료비의 경우도 공제급여 지급기준에 따라 지급심사함, 청구금액 대비 지급결정액이 적을 수 있음).

- 대표적 지급하지 않는 항목은 상급병실입원료(1인 ~ 3인실), 도수치료, 체외충격파치료, 신장분사치료, 보호자 관련 비용(식대, 검사료 등) 등이 있음

- 급여항목이더라도 본인전액부담의 경우 항목에 따라 지급이 거절될 수 있음

- 기타 궁금한 사항이 있으시면 공제회(043-252-7109)로 연락주시기 바랍니다.

※ 급여 항목의 일부 본인부담금 이더라도 병실사정 및 환자 선택에 의해서 사용한  1~3인실 병실사용료는 제외되며,  본인부담 상한제 초과금은 중복으로 지급되지 않습니다.

   (본인부담상한제 관련 내용은 위 게시물 참고 바랍니다.) 

공제급여 청구 관련하여 자주 문의주시는 내용들입니다. 참고하여 주시기 바랍니다. 

안경과 보청기는 해당 사고 이전에는 착용하지 아니하다가 해당 사고로 인하여 착용하게 된 경우 1회에 한하여 지급하고, 그 가액은 시중 상품 중 보편적으로 사용하는 정도의 품질로서 실제 구입한 가격이 지급 대상입니다.

▷ 즉, 사고로 인해 파손된 안경과 보청기 등은 해당되지 않습니다.

공제급여에 대한 지급(업무) 처리 기간은?

1. 청구서가 공제회에 도착(송달받은 날은 미포함)한 날로부터 14일 이내에 지급

   다만, 청구서 보완 요청이 있을 경우 보완서류가 학교안전공제회에 도착한 날로부터 14일 이내에 지급 

2. 부득이하게 공제급여 지급을 연장할 필요가 있을 경우 연장 결정일 등으로부터 14일 이내에  지급 (이 경우 청구인에게 사전 알림)

사고 발생 시 공제가입자(학교장)는 지체없이 '학교안전사고보상지원시스템을' 활용하여 사고통지를 합니다.

▼ 학교안전사고보상지원시스템 바로가기▼ 

http://www.schoolsafe.or.kr/school/login.do 

사고가 접수되었다면 

치료 후, 학교안전사고보상지원시스템을 통해 관련서류 첨부하여 온라인으로 청구를 하시거나, 팩스 또는 우편으로 보내시는 방법이 있습니다.

비급여 재활및물리치료는 보상대상에 포함되지 않습니다.

(체외충격파치료, 도수치료, 신장분사치료, 각종 테라피 치료 등) 

재활 및 물리치료는 국민건강보험공단에서 급여 항목으로 정한 항목에 한하여 인정됩니다.  

* 다만, 국민건강보험 급여 대상에 해당되는 항목이 보건복지부장관이 정한 산정 횟수를 초과하여 비급여가 된 경우, 진료 상 반드시 필요하다는 의사의 소견서가 있는 경우 지급 여부 심사 가능함

네, 「학교안전사고 예방 및 보상에 관한 법률 시행규칙」개정에 따라 2020.7.17. 이후 청구 건에 대하여 영수증 '사본'도 공제급여 청구 시 제출 가능합니다. 

피공제자가 가입한 실손의료보험과 학교안전공제회의 공제급여는 관계없이 중복 보상 가능합니다. 

학교에서 공제회로 학교안전사고통지를 한 경우에 한하여 가능합니다. 또한 공제급여를 받을 권리(학교안전사고가 접수된 경우에 한 함)는 피공제자의 사망, 학교안전공제에 가입한 학교에서의 졸업ㆍ퇴학 등 신분관계의 변동으로 인하여 소멸되지 않습니다.

(다만,  공제급여를 받을 권리는 3년간 행사하지 아니하면 소멸시효가 완성됩니다.)

학교안전사고 예방 및 보상에 관한 법률 제43조에 따라 피공제자의 자해 및 자살은 공제급여의 전부 또는 일부를 지급하지 않는 지급 제한 사유에 해당됩니다.

(다만, 학교안전사고가 원인이 되어 자해ㆍ자살한 경우는 예외) 

네, 무통주사는 공제급여 지급대상에 포함입니다. 

영양주사는 공제급여 지급 대상에 해당되지 않습니다. 

네, 해당됩니다.

(※ 공제급여 청구 시 의학적 필요성에 따라  촬영을 시행하였다는

내용이 기재된  의사의 소견서를 첨부하시면 됩니다.)

-  의사의 소견에 따라 촬영한 경우에 한하여 1회 인정하며

- 아래의 사유로 추가로 촬영이 반드시 필요한 경우 추가 1회 인정 가능합니다. 

  가) 장해상태의 확인을 위한 경우

  나) 부상 및 질병 상태가 호전이 없거나 악화된 경우 또는 진료방향을 결정하기 위한 촬영의 필요성이 의학적으로 인정되는 경우

  다) 수술 후 부상 및 질병 상태확인을 위하여 의학적으로 필요성이 인정되는 경우